第３号様式（第４条関係）

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　
　　※手帳所持者が児童（15歳未満）の場合は、申請者の個人番号の記載は必要ありません。
　　　　　　　　　　　　（続柄　　）　　個人番号　　　　　　　　　　
　生年月日　　　　　年　　　月　　　日生
　電話番号　　　　　―　　　　―　　　　
　【変更内容】　　　　　　　　　　　　　（変更日　　　　年　　　月　　　日）
	変　更　前	変　更　後	
居住地変更
（県外転入）		郵便番号（　　　―　　　　）

　	
居住地変更
（県内移動）		郵便番号（　　　―　　　　）

	
			
その他の変更			

現在お持ちの手帳内容	手 帳 番 号 等	障　　　　害　　　　名	等　級	
	【手帳番号】
第　　　　　　号

【交付日】
年
月　　　日

【等級】
級　　　種	による		
				
		による		
				
		による		
				
		による		

第　　　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　宛て

福祉事務所長・町長　　

　　上記のとおり受理し、身体障害者手帳に記載したので進達します。

市　町　欄	個人番号チェック欄	
	□番号確認（番号が正しいか）
□本人確認（番号の正しい持ち主か）