新たに加算を算定する場合、または届け出ている加算等の体制を変更する場合は、「介護給付費算定に係る体制等に係る体制等状況一覧」（通称「体制届」）で、算定を開始する前に届け出を行う必要があります。
令和3年4月以降の届け出については、押印は不要です。
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サービス種類 |
様式 |
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1 |
地域密着型サービス 基準該当サービス 居宅介護支援 介護予防支援 |
■変更届 第2号様式 （エクセル／24KB） （PDF／128KB）
■体制等状況一覧表（地域密着型サービス） 別紙1-3（令和6年4月） （エクセル／129KB） （PDF／959KB） 別紙1-3-2（令和6年6月） （エクセル／115KB） （PDF／1MB）
■体制等状況一覧表（基準該当短期入所生活介護用） 別紙1-1（令和6年4月） （エクセル／33KB） （PDF／114KB） 別紙1-1-2（令和6年6月） （エクセル／63KB） （PDF／118KB）
■体制等状況一覧表（介護予防基準該当短期入所生活介護用） 別紙1-2（令和6年4月） （エクセル／75KB） （PDF／101KB） 別紙1-2-2（令和6年6月） （エクセル／43KB） （PDF／105KB）
■体制等状況一覧表（居宅介護支援） 別紙1-1 （エクセル／45KB） （PDF／59KB） ■体制等状況一覧表（介護予防支援） 別紙1-2 （エクセル／76KB） （PDF／81KB）
体制等状況一覧表は該当するサービスのページの提出をお願いします。 |
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2 |
総合事業（訪問型サービス、通所型サービス） |
■体制等に関する届出書 別紙50 (総合事業) （エクセル／26KB） （PDF／107KB）
■体制等状況一覧表 別紙1-4（令和6年4月） （エクセル／75KB） （PDF／151KB） 別紙1-4-2（令和6年6月） （エクセル／31KB） （PDF／164KB） |
加算の算定に人員要件がある場合は、資格の写しと勤務形態一覧表を添付してください。
以下に示した様式以外に、加算算定の要件を満たす書類を添付してください。
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定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
口腔連携強化加算 | 別紙11（エクセル／23KB） （PDF／77KB） |
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| 認知症専門ケア加算 | 別紙12（エクセル／25KB） （PDF／71KB） | |
| 総合マネジメント体制強化加算 | 別紙42（エクセル／23KB） （PDF／88KB） | |
| 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 | 別紙16（エクセル／26KB） （PDF／89KB） | |
| サービス提供体制強化加算に関する届出書 | ||
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5-2 （エクセル／23KB） （PDF／76KB） | |
| 夜間対応型訪問介護 |
24時間通報対応加算 | |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12（エクセル／25KB） （PDF／71KB） | |
| サービス提供体制強化加算に関する届出書 | ||
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5-2 （エクセル／23KB） （PDF／76KB） | |
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地域密着型通所介護事業所
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生活相談員配置等加算 | |
| 中重度者ケア体制加算 |
別紙22-2（利用者の割合に関する計算書） |
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| 認知症加算 | 別紙23（エクセル／22KB） （PDF／63KB）
別紙23-2（利用者の割合に関する計算書） |
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サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
別紙14-2（療養通所介護） 別紙14-3（地域密着型通所介護）（エクセル／23KB） （PDF／59KB）参考 確認票（エクセル／111KB） |
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介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
別紙5-2 （エクセル／23KB） （PDF／76KB） |
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認知症対応型通所介護 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
別紙14-3 （エクセル／23KB） （PDF／59KB） 参考 確認票（エクセル／111KB） |
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
別紙5-2 （エクセル／23KB） （PDF／76KB） |
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| 小規模多機能型居宅介護 |
看取り連携体制加算 | 別紙13（エクセル／21KB） （PDF／67KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル／26KB） （PDF／101KB） | |
| 総合マネジメント体制強化加算 | 別紙42（エクセル／23KB） （PDF／88KB） | |
| 認知症加算 | 別紙44（エクセル／23KB） （PDF／76KB） | |
| 訪問体制強化加算 | 別紙45（エクセル／21KB） （PDF／57KB） | |
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サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
別紙14-5 （エクセル／25KB） （PDF／78KB）参考 確認票（エクセル／111KB） |
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| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
別紙5-2 （エクセル／23KB） （PDF／76KB） |
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看護小規模多機能型居宅介護 |
専門管理加算 | 別紙17（エクセル／20KB） （PDF／43KB） |
| 遠隔死亡診断補助加算 | 別紙18（エクセル／19KB） （PDF／41KB） | |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル／26KB） （PDF／101KB） | |
| 総合マネジメント体制強化加算 | 別紙42（エクセル／23KB） （PDF／88KB） | |
| 認知症加算 | 別紙44（エクセル／23KB） （PDF／76KB） | |
| 訪問体制強化加算 | 別紙45（エクセル／21KB） （PDF／57KB） | |
| 看護体制強化加算 | 別紙49（エクセル／23KB） （PDF／64KB） | |
| 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 | 別紙45（エクセル／21KB） （PDF／57KB） | |
| サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
別紙14-5 （エクセル／25KB） （PDF／78KB）参考 確認票（エクセル／111KB） |
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| 褥瘡マネジメントに関する届出書 | ||
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
別紙5-2 （エクセル／23KB） （PDF／76KB） |
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認知症対応型共同生活介護 |
認知症専門ケア加算 | 別紙12-2（エクセル／24KB） （PDF／74KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル／26KB） （PDF／101KB） | |
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高齢者施設等感染対策向上加算【1】 高齢者施設等感染対策向上加算【2】 |
別紙35（エクセル／26KB） （PDF／69KB） | |
| 認知症チームケア推進加算 | 別紙40（エクセル／23KB） （PDF／60KB） | |
| 夜間支援体制加算 | 別紙46（エクセル／22KB） （PDF／59KB） | |
| 看取り介護加算 | 別紙47（エクセル／20KB） （PDF／52KB） | |
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医療連携体制加算【1】 医療連携体制加算【2】 |
別紙48-2（エクセル／20KB） （PDF／65KB） |
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| サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 別紙14-6 （エクセル／25KB） （PDF／64KB）参考 確認票（エクセル／111KB） | |
| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
別紙5-2 （エクセル／23KB） （PDF／76KB） |
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地域密着型介護老人福祉施設 |
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準 |
別紙7-3 （エクセル／22KB） （PDF／62KB） |
| 認知症専門ケア加算 | 別紙12-2（エクセル／24KB） （PDF／74KB） | |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル／26KB） （PDF／101KB） | |
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高齢者施設等感染対策向上加算【1】 高齢者施設等感染対策向上加算【2】 |
別紙35（エクセル／26KB） （PDF／69KB） | |
| 看護体制加算に係る届出書 | 別紙25-2（エクセル／20KB） （PDF／41KB） | |
| 看取り介護体制に係る届出書 | 別紙34（エクセル／21KB） （PDF／53KB） | |
| 栄養マネジメントに関する届出書 | 別紙38（エクセル／22KB） （PDF／57KB） | |
| サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
別紙14-4 （エクセル／25KB） （PDF／71KB） |
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日常生活継続支援加算に関する届出書 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 |
別紙37（エクセル／22KB） （PDF／52KB）
別紙37-2（エクセル／26KB） （PDF／92KB） |
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| 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | ||
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テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 |
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褥瘡マネジメントに関する届出書 |
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| 介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
別紙5-2 （エクセル／23KB） （PDF／76KB） |
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短期入所生活介護 |
認知症専門ケア加算 | 別紙12-2（エクセル／24KB） （PDF／74KB） |
| 医療連携強化加算 | 別紙26（エクセル／17KB） | |
| 生産性向上推進体制加算 | 別紙28（エクセル／26KB） （PDF／101KB） | |
| 看護体制加算に係る届出書 |
別紙25（エクセル／21KB） |
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サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
別紙14-4 （エクセル／25KB） （PDF／71KB） |
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| テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 | ||
| 居宅介護支援事業所 | 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 |
注：勤務形態一覧表を添付してください |
| 特定事業所加算（A）に係る届出書 |
別紙36-2（エクセル／22KB） （PDF／63KB） 注：勤務形態一覧表を添付してください |
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| 総合事業（通所型サービス） | サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
別紙14-7 （エクセル／22KB） （PDF／54KB） 地域密着型通所介護と同時提出の場合は添付不要 |
| 事業費の割引に係る割引率の設定について | ||
| 総合事業（訪問型サービス） | 事業費の割引に係る割引率の設定について |
令和6年4月提供分の算定に係る届出に係る提出期限
令和6年4月15日（月曜日）午後5時15分（必着）
これ以降に提出された届出（郵送・Eメール等による提出を含む）については、令和6年5月からの算定となりますのでご注意ください。
令和6年度の介護職員処遇改善加算に係る届出につきましては、こちら（厚生労働省ホームページ） を参照してください。
居宅系サービス
認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護、短期入所生活介護
1部 （2部作成し、1部を事業所の控えとして保管してください。）
（郵送の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。）
〒514-8611 三重県津市西丸之内23番1号総合支所
地域名をクリックすると、総合支所のページに移動します。
