配慮事項申出書の内容について

下記内容は試験会場等の準備に必要なため、電子申請申出書及び障がいの内容を証明する書類の提出と併せて、本申出書を提出してください。

１　基本事項（下記に記入及びチェック（レ）してください。）
氏名　（この欄は自由記述欄です）
障がいの種類　□身体障がい　□知的障がい　□精神障がい
障がいの内容　（この欄は自由記述欄です）
等級　（この欄は自由記述欄です）

２　共通して提供可能な配慮事項（下記に○を記入してください。）
試験官の発言内容が記載された書類の配布　（必要・不要）
車椅子を使用しての試験会場への入場　（必要・不要）
身体障害者補助犬の同伴　（必要・不要）

３　「視覚障がい」の方に対する配慮事項（下記に○を記入してください。）
点字による試験問題の提供　（必要・不要）
拡大文字（A４からA３（拡大率１４３％））による試験問題の提供　（必要・不要）
付添人の同席（試験問題等の読上及びマークシートの代筆）（付添人の手配については、申込時に別途、御相談ください。）　（必要・不要）
択一試験に係る試験実施時間を３時間へ延長（通常２時間）　（必要・不要）

４　「視覚障がい以外」の方に対する配慮事項（特に希望しない場合は「なし」と記入してください。）
（注意点１）この欄は自由記述欄です
（注意点２）視覚障がい以外の方で、障がいの内容により、「試験問題等の読上及びマークシートの代筆」などが必要な場合は、当該欄へ記入していただき、申込時に別途、御相談ください。また、申出の内容については可能な限り配慮を行いますが、試験の実施上、配慮できないものがありますので、予めご了承ください。

５　その他希望する配慮事項（特に希望しない場合は「なし」と記入してください。）
（注意点１）この欄は自由記述欄です
（注意点２）申出の内容については可能な限り配慮を行いますが、試験の実施上、配慮できないものがありますので、予めご了承ください。

(本申出書に係る問合せ先)
津市総務部人事課人事政策担当
電話番号　059-229-3106
メールアドレス　229-3106@city.tsu.lg.jp