●チェックリストを添えて以下提出書類を、チェックリストの順番にそろえて提出してください。
| 提出書類 | 様式など | |
|---|---|---|
| 1 | 指定申請書類チェックリスト | （エクセル／17KB）／（PDF／113KB） |
| 2 | 指定申請書 |
第1号様式 （エクセル／29KB）／（PDF／225KB） |
| 指定更新申請書 | 第1号様式の2 （エクセル／30KB）／（PDF／142KB） | |
| 3 | 事業所の指定に係る記載事項 | 付表第二号（二） （ワード／51KB）／（PDF／99KB） |
| 4 |
事業所の運営規程 |
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| 5 |
重要事項説明書 |
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| 6 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（事業の開始（更新）予定月） |
標準様式1 （エクセル／180KB） 勤務表（PDF／660KB） 勤務表（記載例）（PDF／286KB） シフト記号表（PDF／292KB） シフト記号表（記載例）（PDF／291KB） |
| 7 |
従業者の資格者証、修了証等の写 |
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| 8 | 平面図、写真方向図、写真（カラー） （写真：外観、玄関、事務室、打ち合わせコーナー、手洗い場） | 標準様式3（平面図） （エクセル／13KB）／（PDF／57KB） |
| 9 | 設備等一覧表 | 標準様式4 （エクセル／13KB）／（PDF／57KB） |
| 10 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
標準様式5 （エクセル／11KB）／（PDF／52KB） |
| 11 | 誓約書 |
標準様式6 （エクセル／23KB） 誓約書（PDF／43KB） 別紙（1）（PDF／92KB） |
| 12 |
申請者の履歴事項全部証明書（法務局の法人登記簿謄本） |
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| 13 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1-3 （エクセル／129KB） （PDF／959KB） |
| 14 | 各種 加算に係る添付書類 |
体制届（介護給付費算定に係る体制届に関する届出を参照してください。 |
| 15 | 介護給付費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5-2 （エクセル／23KB） （PDF／76KB） |
| 変更届出書 | 第2号様式 （エクセル／24KB）／（PDF／128KB） |
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廃止・休止届出書 利用者の移管先リスト |
第3号様式 （エクセル／25KB）／（PDF／85KB） 参考様式8 （エクセル／12KB） ／（PDF／42KB） |
| 再開届出書 | 第3号様式の2 （エクセル／22KB）／（PDF／61KB） |
| ●新規（更新）指定 | ： 事業開始（更新）日の属する月の前々月の末日 |
| ●変更または再開 | ： 変更または再開したときから10日以内 |
| ●廃止または休止 | ： 廃止または休止の日の1カ月前まで |
【 提出部数 】 1部
2部作成し、1部を提出用、1部を事業所の控えとして保管してください。
郵送での申請の場合は、返信用封筒を同封してください。受付印を押印の上で返送します。
注：別途必要に応じて書類の提出を求める場合があります。
〒514-8611 三重県津市西丸之内23番1号総合支所
地域名をクリックすると、総合支所のページに移動します。
